作者:張明利  (河南省中醫藥研究院附屬醫院呼吸科)

 

薯蕷丸出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證並治第六》,乃仲景設立治療“虛勞風氣百疾”的方劑。該方組方嚴謹,配伍精當,療效顯著。現代研究已證實,該方能明顯增強患者體質,可廣泛應用於臨床慢性虛損性疾病,如肺癆,癌症術後、化療、放療後調理,正氣虛衰反復患病或體質瘦弱等。但如何能在臨床上根據不同病人的實際情況,靈活加減運用此方,更好地發揮經方的臨床效驗,則必須準確掌握該方所針對的病機、體現的治法、配伍的特點、藥味的增減,真正做到理、法、方、藥一線貫通。然筆者在學習研究《金匱要略》過程中發現,歷來《金匱要略》教材對該方的解釋尚有不盡人意之處,不能充分體現仲景嚴謹的辨證論治思維。故特撰此文,對該方的病機、主治病證、方義等略陳管見,以期更能體現仲景原意,靈活運用經方。 

 

《金匱要略·血痹虛勞病脈證並治第六》第16條云:「虛勞諸不足,風氣百疾,薯蕷丸主之」。薯蕷丸方:薯蕷三十分,當歸、桂枝、曲、乾地黃、豆黃卷各十分,甘草二十八分,人參七分,芎藭、芍藥、白朮、麥門冬、杏仁各六分,柴胡、桔梗、茯苓各五分,阿膠七分,乾薑三分,白歛二分,防風六分,大棗百枚為膏,上二十一味,末之,煉蜜和丸,如彈子大,空腹酒服一丸,一百丸為劑。五版《金匱要略講義》對該方的解釋為:本方治療氣血陰陽諸不足感受外邪而致病。因脾胃為後天之本,氣血營衛生化之源,故重用薯蕷健脾為主,人參、白朮、茯苓、乾薑、豆黃卷、大棗、甘草、麴益氣調中,當歸、芎藭、芍藥、地黃、麥冬、阿膠養血滋陰,柴胡、桂枝、防風祛風散邪,杏仁、桔梗、白歛理氣開郁,諸藥合用,共奏扶正祛邪之功。此種解釋過於籠統,沒有明確該方究竟如何發揮扶正及祛邪作用的。七版《金匱要略》教材在五版教材上有一定的進步,如不僅強調了薯蕷的健脾之功,還明確了該方是通過以四君合乾薑、大棗益氣溫中,四物合麥冬、阿膠養血滋陰來達到補氣血陰陽諸不足的扶正作用,但對該方如何發揮祛邪作用,桂枝、柴胡、防風、桔梗、杏仁、白歛等藥物的意味何在,仍然晦而不彰。 

 

筆者以為,既然該方是仲景扶正祛邪的代表方,要正確把握仲景原意,則主要當從扶正和祛邪兩方面來理解此方。 

 

首先是薯蕷丸中如何體現扶正。既然病機為氣血陰陽俱虛,扶正當然要從氣血陰陽入手。由於脾胃為後天之本,氣血營衛生化之源,故重用薯蕷健脾,使脾胃得以健運,則氣血陰陽化生有源,這與《金匱要略》教材中的認識是一致的。再用四君子湯來益氣,補氣之虛;用乾薑、大棗甘溫扶陽,且乾薑、甘草相合又有“辛甘化陽”之意,共奏助陽以補陽虛之效。或謂,言及補陽,非附子功力最佳,為何補陽不用附子?方後云「一百丸為劑」,說明此方為長期服用,而附子大毒,若長期使用恐有中毒之弊;且陰陽俱虛,若用附子之辛熱過燥,又恐過燥傷陰,故不用附子辛熱溫陽,而用乾薑、大棗甘溫扶陽。用四物湯養血和血,與大棗相合共治血虛;再用阿膠、麥冬滋陰,芍藥合甘草又可“酸甘化陰”,如此則可補陰之虛。此十二味共呈補氣血陰陽諸不足之功,達到扶正目的。 

 

其次是薯蕷丸如何體現祛邪。原文云「風氣百疾」,說明感邪的多樣性,既有風邪又有可能有濕邪、寒邪、熱邪等,要如何使用祛邪藥物才可面面俱到地避免各類外邪的入侵呢?仲景認為外邪入侵,首先易襲陽經,如能在陽經將外邪驅散,則邪將不至內侵。故仲景選用長於散太陽之邪的桂枝,擅于散陽明之邪的防風,擅長散少陽之邪的柴胡,共奏散三陽之邪之功,使外入之邪在三陽得以消散。或有問,散太陽之邪功最佳莫過麻黃,為何不用麻黃反選桂枝呢?一者麻黃辛溫發散力偏強,本為正虛,若發散太強,則恐汗出太過讓表衛更虛;二者外感之邪既有寒邪也有可能有熱邪,若外感熱邪,用麻黃則稍嫌太燥,而桂枝雖然辛溫,但溫性較麻黃為弱,且再配合方中麥冬、乾地黃等可制其燥性,即便感受熱邪也可使用;三者桂枝合方中芍藥還可調和營衛,營衛和調,則外邪易散。此仲景用桂枝、防風、柴胡之妙也。

 

此外,由於脾喜燥而惡濕,主消化飲食,若脾胃氣虛運化不利,則易生濕積食,故再配伍豆黃卷化濕和中,合方中茯苓共奏消除濕邪之效;麴(即神曲)消食健脾,以消食積。

 

用上述藥物已可達到扶正祛邪的目的,與病機之正虛感邪已可對應起效,為何還要加桔梗、杏仁、白歛?歷來《金匱要略》教材對此三味藥的解釋更是模糊不清。其實,在上述藥物扶正祛邪基礎上,又再加入這三味藥,正是體現了張仲景的高明之處。正虛感邪,治當扶正祛邪,一般醫生這等道理自不難明,但正虛邪侵還會導致氣機的升降出入發生異常,則非中工不能明也。由於正虛邪侵,人體氣機必然會發生升降出入的紊亂而加重病情,所以臨床上常見一些正氣虛的病人兼見腹脹、脅痛等假實癥狀,所謂“因虛致實”也。因此仲景在方中加入桔梗合柴胡之升,白歛合杏仁之降,以恢復氣機之升降出入,如此才可謂治療正虛感邪的完整治法,才不會導致“虛不受補”的現象出現。這種先考慮到正虛邪侵會導致氣機升降出入發生異常,而加入調理氣機之品的治法,正體現了仲景「上工治未病」的思想。如此組方之妙,後世嘆為觀止。

 

實際上,臨床療效的有效發揮不僅在於辨證論治和遣方用藥的準確性,還必須註意服藥方法。因此運用此方不僅要明方義之精當,還當註意仲景方後所註「空腹酒服」、「一百丸為劑」的服藥方法。說明此方當以酒送服,目的在於借酒之辛通,助藥力之發揮。或云,若患者不喜喝酒或酒精過敏又當如何服用?可用度數較低之醪糟酒或清酒送服,若是不勝一點酒力者可用溫開水送服,借溫水之溫通也可助藥力之發揮。此外,還應告訴患者,因薯蕷丸為慢性調理方,所以不可能速效,當長期服用,慢慢改善氣血陰陽諸不足的體質,不可操之過急,故當以「一百丸為劑」,即以「一百丸」為一療程。若「一百丸」後尚未起全效,則還可進服,畢竟要改變患者的體質並非易事。由此還可見,在當時仲景已有了按療程治病的思維了,不可不說是一大創舉。

 

在臨床應用時,可根據患者具體情況及正虛邪侵的側重,靈活加減運用薯蕷丸。如偏於正虛,又當明辨氣血陰陽虛損的側重點。如氣虛為重,則四君子湯可加重劑量使用;如陽虛為主,則可加重乾薑用量,減小麥冬、乾地黃等用量,或再加上附子溫振陽氣;如血虛為重,則重用乾地黃、芍藥、當歸、阿膠、大棗,還可根據氣血互生的理論,加黃芪配方中人參益氣生血;如以陰虛為主,則可重用麥冬、阿膠,輕用乾薑或去乾薑之燥。如久病入腎,導致腎虛,則可於方中加上杜仲、菟絲子平補腎氣。

 

如偏於邪侵,則可根據感邪不同加減運用。偏於風寒之邪,可重用桂枝,也可加荊芥、羌活等祛風散寒;偏於風熱入侵,則輕用桂枝,加銀花、菊花疏風清熱;濕邪為患,則去阿膠之滋膩,加苡仁、蒼朮燥濕和中;感受燥邪,則可加重麥冬用量,並加蘆根、玉竹以潤燥生津等等。因此只要掌握了仲景組方之法度,則可於臨床中活用經方,對提高臨床療效大有裨益。或有云,《金匱要略》又不是《方劑學》,何以將方解分析得如此透徹,是否有輕重不分及學科重復之嫌?殊不知該方作為仲景治療虛勞病扶正祛邪的代表方劑,具有廣堢的臨床指導意義,而正確把握方劑的方義,才能靈活加減運用此方。但如此良方,現行《方劑學》教材中卻未錄入進行講解,因此更當在《金匱要略》教學中將方義分析透徹,以示仲景制方之妙,並不存在重復之弊。

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